silenceradio combien de temps silence radio combien de temps silence radio combien de temps. Aller au contenu principal. Aller au contenu secondaire. Marabout pas cher et efficace – Meilleur voyant Africain Appel/whatsapp: +22994405424 Tellement reconnu pour la qualité de ses produits et rituels, le marabout puissant africain est surnommé Titre: Combien de temps Année : 1987 Auteurs compositeurs : Stephan Eicher - Corinne Dacla Pochette : Photo: Klaudia Schifferle. Design: Bill Butt. Durée : 4 m 6 s Label : Barclay Référence : 885 834-7 Présentation : Extrait de l'album Silence, le quatrième de l'artiste. Silence comporte des chansons en anglais, en allemand et en français. Le clip a été Lesganglions sont de petits organes assurant la filtration de la lymphe et qui gonflent en cas d'infectionPar exemple, si une tumeur du sein ou un cancer s'est ecartee aux ganglions lymphatiques qui evacuent les glissieres lymphatiques le sein, il peut y avoir des ganglions lymphatiques gonfles a la piqure d'arme.Ou les ganglions lymphatiques sont Silenceradio de votre copain/copine à distance. Le silence radio engendre incompréhension, craintes et confusion : impossible de savoir si votre moitié ne vous répond plus parce qu’elle ne le souhaite pas ou parce qu’elle ne le peut pas. Bien sûr, nous ne recommandons à personne d’arrêter de parler net à son partenaire relation Aubout de combien de temps un homme regrette la rupture: Souvent, nous pouvons considérer qu’ un homme regrette une rupture au bout de 60 à 120 jours. Mais cela varie selon certains facteurs de la relation. Un homme aura se sentiment de regret lorsqu’il sera seul, il vera que sa vie n’est plus la même qu’avant, et c’est la qu’il Luniversité n’a pas pu offrir à ces 23 femmes (et à beaucoup d’autres) un endroit sûr pour étudier et semble avoir, au contraire, donné le pouvoir et la protection nécessaires à l les11 commandements streaming papystreaming. Free Remote Freelancing Jobs. HOME; JOB DETAILS; JOB LIST; TESTIMONIALS; FAQs; SIGNUP; combien de temps pour se remettre d'un chagrin d'amour Bonjour en tant que victime,j'ai expliqué au bout de 30 ans ( 2004) ma situation a la gendarmerie,a ce jour souvenir se faisant,puis je déposer plainte contre la personne qui me mettait dans Rompreune relation amoureuse n’a rien de joyeux pour les deux acteurs de cette relation. Tout au contraire, c’est généralement tout un calvaire émotionnel. On parle là d’une séparation avec quelqu’un qui vous connait au bout des doigts, avec qui vous avez certainement passé assez du temps, puis en compagnie de qui vous avez partagé Lacuisine me parait plus sécurisée pour un petit chien, je peux y ajouter une petite radio pour lui mettre de la musique. Pour le matin, malheureusement, le temps où elle restera seule sera incompressible, pour l'après midi, c'est plus facile, mon fils ayant des horaires fluctuants. Merci pour vos conseils :) h33X. Lettre de Relance pour Factures Impayées Modèle et Exemple Vous avez envoyé une facture à un client il y a 30 jours. Silence radio aucun paiement ni communication de sa part. Pas de panique! Dans la majorité des situations, il s’agit tout simplement d’un oubli qui pourra être réglé par un rappel. La première étape sera donc la préparation et l’envoi d’une lettre de relance pour la facture impayée. Vous trouverez ci-après des conseils sur la préparation d’une lettre de rappel, ainsi qu’un exemple de lettre de relance. Si nécessaire, vous pourrez ensuite passer à des mesures plus sérieuses, par exemple la transmission d’une lettre de mise en demeure ou le dépôt d'une demande en justice. Vous savez déjà que votre client ne voudra pas payer? Envoyez immédiatement une lettre de mise en demeure par avocat pour un prix fixe, aucun déplacement requis! 1 Qu'est-ce qu'une lettre de relance? Une lettre de relance est une correspondance polie qui vient rappeler au client qu’une de vos factures n’a pas encore été payée. Par la même occasion, vous lui transmettez une copie de la facture. Il ne s’agit surtout pas d’une lettre d’accusations ou d’une mise en demeure. Au stade de la première lettre de relance, présumez que votre client est de bonne foi. Par exemple, le chèque aurait pu être perdu par le bureau de poste ou même avoir mal été traité par vos employés à la comptabilité. Accordez toujours le bénéfice du doute à votre client. Vous trouverez ci-après un modèle gratuit de lettre de relance. Celle-ci constitue un exemple qui pourra être adapté à votre situation particulière. Le Jour/Mois/Année Nom du client Adresse du client Objet Facture numéro de facture – Rappel - Monsieur/Madame Nom du client, Sauf erreur de notre part, nous constatons que la facture numéro de facture datée du Jour/Mois/Année au montant de montant payable $ demeure impayée en date d’aujourd’hui. Il s’agissait d’une facture en lien avec explication des biens vendus ou des services effectués. Vous trouverez une copie de cette dernière en pièce jointe. Nous vous serions reconnaissants de procéder au paiement dans les meilleurs délais en nous transmettant un chèque adressé à nom de votre entreprise au montant de montant de la facture à l’adresse suivante adresse pour la réception du paiement. Bien sûr, veuillez ignorer la présente lettre si le paiement a déjà été effectué au moment de la réception de celle-ci. Notez que pouvez joindre le responsable du dossier directement au numéro de téléphone du responsable pour toute question. Nous vous remercions pour votre coopération et nous vous prions d’agréer, Madame/Monsieur, nos salutations distinguées. Signature Prénom et Nom Nom de votre entreprise Coordonnées de votre entreprise 3 Pourquoi préparer une lettre de relance pour une facture impayée? Plus vous attendez de temps avant de relancer votre client, moins ce dernier aura envie de vous payer. Il est toujours moins agréable de payer pour un service ou un bien dont les bénéfices ont déjà été retirés. Il est donc important de demeurer diligent afin de rappeler en temps opportun à vos clients que la facture est toujours payable. Si vous aggisez rapidement, vous réduisez les chances que vos clients deviennent des mauvais payeurs. Combien de temps faut-il attendre avant d’envoyer une lettre de rappel en lien avec une facture impayée? Il n’y a pas de réponse unique qui convienne à toutes les situations. S’il s’agit d’une petite facture de 100,00$ pour la livraison de matériaux de rénovation, vous n’avez pas à attendre bien longtemps. Le délai standard de paiement prévu sur vos factures sera suffisant. À titre illustratif, il est commun de laisser un délai de 30 jours pour effectuer le paiement à partir de la réception de la facture. Par contre, si votre client a une facture de 500 000,00 $ à acquitter, il se pourrait que le retard s’explique par la taille des sommes qui doivent être amassées. Si vous avez confiance en la stabilité financière de votre client, il vaut mieux lui laisser un plus long délai de grâce afin d’assurer la pérennité de vos relations commerciales. Consultez notre article sur la gestion des comptes en souffrance pour plus d'informations. 4 Que faire si la relance ne fonctionne pas? Vous avez envoyé plus d’une lettre de relance sans succès? Votre client vous a même dit qu’il refusait de payer la facture? Il est temps de passer à la lettre de mise en demeure. La mise en demeure est une lettre formelle réclamant le paiement de votre facture sous peine d’une poursuite en justice. Une mise en demeure rédigée et signée par un avocat est souvent l’élément déclencheur qui fera débloquer la situation. Vous pouvez également consulter nos modèles gratuits de lettre de mise en demeure. 5 Que faire si la mise en demeure ne fonctionne pas? Si une mise en demeure ne réussit pas à convaincre votre client d’acquitter la facture, votre dernier recours est une demande en justice. Selon le nombre d’employés dans votre entreprise, vous pourriez être admissible à la Cour des Petites Créances du Québec. Il s’agit d’un moyen simple et abordable qui vous permet de récupérer jusqu’à 15 000,00 $ d’un mauvais payeur. Pour plus d’information sur la demande à la Cour des Petites Créances, consultez notre guide détaillé sur le sujet. Si la facture impayée est de plus de 15 000,00 $, vous n’aurez d’autre choix que de consulter un avocat pour qu’une demande en Cour soit déposée. Selon le montant réclamé, il s’agira de la Cour du Québec ou de la Cour supérieure. Nous vous conseillons de vérifier les différentes options de paiement offertes par votre avocat taux horaire, taux à pourcentage ou taux forfaitaire à prix fixe. S’il s’agit d’un cas simple de facture impayée, les avocats acceptent souvent de vous représenter en échange d’un pourcentage du montant récupéré. Vous avez des questions sur une facture impayée? Vos lettres de relance ne fonctionnent pas? Contactez-nous! Avis Les informations contenues sur le présent site web sont d’ordre général et ne devraient pas être interprétées comme des conseils juridiques. Nous ne pouvons garantir l’exactitude des informations mises à votre disposition et nous vous invitons à communiquer avec un avocat pour obtenir des conseils sur votre situation particulière. Tout au long de cet article, je vais par conséquent répondre aux questions qui vous intéressent car le silence radio ou SR est l’action phare de la reconquête amoureuse. Je reçois au quotidien des messages par mail ou sur Facebook, à travers lesquels on me demande d’expliquer la façon d’utiliser la coupure de contact avec son ex. Souvent les lecteurs et lectrices pensent qu’il suffit de disparaitre de la vie de son ancienne partenaire mais résumer le SR à cela serait vraiment réducteur. En réalité le Silence radio est un technique méconnue sur le fond et la forme et c’est la raisons pour laquelle je souhaitais revenir dessus en détaillant les aspects les plus importants et notamment – Comment se caractérise le Silence Radio pour récupérer son ex ? – Que faut-il savoir au sujet de cette technique que l’on pense connaitre mais qui cache de nombreux secrets ? – Dans quels cas utiliser le SR et à quel moment faut-il l’éviter ? – Est-ce que couper les ponts pendant plusieurs jours ou semaines ne va pas éloigner mon ex ? Mais avant d’y répondre, je souhaite prendre le temps de vous expliquer la technique du Silence Radio et ses objectifs. Il faut bien savoir qu’avant toute action de reconquête amoureuse, vous devez véritablement vous demander Pourquoi vous réaliser cette action ? » et surtout Que va-t-elle produire chez mon ex ? ». Le SR est une technique forte qui va demander des efforts voire même des sacrifices et il serait donc dommage de l’utiliser à mauvais escient. La technique du Silence Radio pour faire revenir son ex Lorsque votre ex prend la décision de rompre, il/elle se retrouve inévitablement dans une situation de lassitude car une séparation n’est jamais le fruit du hasard. Il faut donc tâcher de comprendre ce qui a bien pu se passer pour que vous en arriviez là et que vous agissiez au plus tôt afin de reprendre la bonne direction. Réaliser un Silence Radio c’est combattre cet état interne de stress suite au choc émotionnel provoqué par la séparation, en prenant immédiatement de la distance. Vous éviterez de réaliser la principale erreur, qui consiste à étouffer son ex et à se mettre en demande à cause de la dépendance affective qui est née à l’occasion de la rupture ou même parfois durant la relation. Vous pourrez ainsi préparer votre reconquête dans les meilleures conditions possibles. La technique du SR pour récupérer son ex telle que je l’envisage, consiste à ne plus du tout contacter son ex. Vous ne devez donc plus être à l’initiative des contacts mais cela ne vous empêche toutefois pas de répondre à certains messages ou appels de votre ex en fonction des situations. En effet, dans la majorité des cas, il n’y a aucun intérêt à réaliser une coupure stricte des contacts car l’objectif de la reconquête consiste à relancer la communication et la confiance dans sa relation. Si vous êtes capable d’adopter l’attitude de prise de distance vous pourrez très rapidement définir un plan d’action efficace afin d’agir au bon moment car vous aurez le recul nécessaire pour mettre en place la meilleure stratégie possible. Couper le contact avec un ex attention à ce que vous avez pu lire ailleurs ! Je rencontre trop de personnes en coaching en face à face ou même en coaching téléphonique qui ont lu de mauvais conseils dans des articles disponibles sur d’autres sites internet que les miens et qui me disent Vladimir, je suis en Silence Radio depuis 6 mois mais je tiens bon ». Ma première réponse à ce genre de discours est POURQUOI ? », et je ne vous cache pas que mes coachés sont assez surpris. Si c’est également votre cas, lisez bien la suite ! Quel est l’intérêt de ne plus parler à son ex pendant plusieurs mois ? Sachez qu’on ne s’improvise pas coach en reconquête amoureuse et qu’en tant que lecteur, vous devez faire le tri entre les informations pertinentes que vous pouvez lire et celles qui n’ont absolument aucun sens et que vous retrouverez malheureusement à profusion sur la toile. Soyez vigilant pour ne pas faire n’importe quoi car il en va de la reconquête de votre amour. Souvenez vous que vous n’avez pas ou peu le droit à l’erreur après une rupture ou un divorce. Si vous pensez que c’est en rompant tous les liens pendant plusieurs mois que vous pourrez créer le manque et lui montrer qu’il/elle vous aime vraiment, alors vous faites fausse route et je vous invite à très vite rebrousser chemin. Je vais être clair, ignorer son ex pendant un semestre ne portera pas ses fruits, au contraire ça risquerait de vous desservir. Une étude scientifique américaine montre qu’il faut 3 semaines soit 21 jours complets pour qu’une situation devienne une habitude. Autrement dit, si vous ne manquez pas à votre ex au bout d’environ un mois alors vous ne lui manquerez plus jamais. Attention à ne pas tirer de conclusions trop hâtives, je ne dis pas que si vous n’avez pas récupérer votre ex au bout de ce délai tout est fichu. Simplement, vous ne devez pas couper le contact de manière aveugle sans objectif clair. Retournez un peu en arrière et relisez bien les deux questions que je vous demandais de retenir en introduction et que je reprends ici N’oubliez pas, avant toute action de reconquête amoureuse, vous devez véritablement vous demander Pourquoi vous réaliser cette action ? » et surtout Que va-t-elle produire chez mon ex ? ». Je peux vous assurer que vous allez devoir vous battre pour récupérer votre ex et que rien ne sera simple. Oui, le No contact rule » n’est pas une technique facile à mettre en place surtout lorsque l’on est dépendant affectif ce n’est pas une insulte mais un constat !, mais elle semble nécessaire pour ne pas dire indispensable afin de créer une prise de distance qui vous permettra d’agir efficacement dans futur proche. Vous pouvez donc noter que la durée idéale pour une période de SR est d’environ 1 mois. Au-delà, il faudra juger au cas par cas de la nécessité ou pas de maintenir le silence avec son ex. Reprendre contact avec son ex au lieu d’attendre sans rien faire A partir du moment où vous entamez un Silence Radio pour récupérer un ex ou une ex, je vous recommande de vous poser la question suivante Quelle sera ma prochaine action ? ». Lors d’une reconquête il est nécessaire de toujours anticiper pour éviter de tomber dans un piège ou de douter. Le silence radio ou période zéro contact avec son ex, est une étape cruciale pour lui démontrer votre aptitude à prendre de la distance, à le/la laisser respirer après les différentes crises que votre couple a enduré. Il est donc nécessaire de comprendre que LE SILENCE RADIO EST UNE ACTION. Pour beaucoup d’entre vous, agir pour récupérer son ex signifie surtout lui dire Je t’aime » ou pire encore Je vais changer ! ». Mettez-vous en tête que faire des promesses durant cette période est une très mauvaises ! En réalité, le fait de ne pas ou ne plus contacter son ex est une action à part entière. Vous faites le choix de prendre du recul et d’entamer une réflexion perspicace qui vous conduira vers le succès. Dans quel cas faut-il faire un Silence Radio pour récupérer son ex ?! Je souhaiterais immédiatement inverser l’intitulé de ce titre car en réalité, il faut faire un silence radio dans pratiquement toutes les situations sauf une. C’est pour cette raison que la véritable question à se poser est la suivante dans quelle situation ne faut-il surtout pas utiliser le silence radio ? Si vous connaissez un peu ma philosophie vous allez forcément savoir ce à quoi je fais allusion ! Et je peux vous dire qu’il s’agit d’une question qui vaut de l’or car près d’une personne sur trois qui me consulte est dans cette situation. J’imagine donc que vous vous demandez si vous faite partie des personnes qui doivent couper le contact pour faire réagir leur ex ou pas ! Pour le savoir, c’est très simple, il vous suffit de vous souvenir de la date de début de votre histoire d’amour. Si votre relation est récente, alors il est recommandé de ne surtout pas mettre en place de silence radio car vous devez impérativement orienter votre reconquête amoureuse sur un autre axe. Il est inutile de créer un manque avec son ex car il existe des techniques plus efficaces dans ces conditions. En revanche, si votre histoire est plus longue, le silence radio aura un impact intéressant à condition de le pratiquer de la bonne façon. Pour faire la distinction, entre une histoire longue ou courte, la durée est importante bien entendue, mais ce n’est pas le seul critère à prendre en considération et c’est la raison pour laquelle je préfère ne pas prononcer de durée sans avoir pu obtenir certains éléments. Si vous souhaitez obtenir une étude personnalisée, laissez un commentaire en bas de cet article avec quelques détails sur votre histoire et je vous préciserai ainsi si le SR est utile pour vous ou si vous devez orienter votre reconquête vers d’autres actions. Sinon, vous avez aussi la possibilité d’obtenir immédiatement des réponses à vos questions en accédant à mon programme spécial pour savoir faire un silence radio parfait. Comment reprendre le contact après une prise de distance avec son ex ? Je suis parfaitement conscient qu’au jour où vous lisez ces lignes, vous espérez que le Silence Radio provoque un manque insupportable chez votre ex partenaire. Pourtant, ce n’est pas la première qualité de cette méthode car rares sont les ex à revenir suite à une absence de contact. En revanche, c’est la meilleure technique à utiliser pour lancer sa reconquête et donner du poids à ses prochaines actions. Regardez de plus près la situation. Vous étiez constamment dans les interdits en pleurant, en vous énervant ou en exprimant vos sentiments, puis du jour au lendemain vous parvenez à couper les ponts, à travailler sur votre personne en lisant les articles de ce site et en vous documentant, je suis même convaincu que vous avez envisagez de décrocher votre téléphone pour me contacter mais que vous vous êtes ravisée au dernier moment. N’hésitez pas, je peux vous aider à affronter cette rupture et le fait d’envisager un coaching pour débuter un bon silence radio est probablement la meilleure idée que vous avez eu depuis l’annonce de votre rupture. Forcément, la prochaine action aura un impact bien plus puissant que tout ce que vous aviez mis en place jusqu’à présent et votre ex sera inévitablement à votre écoute. L’objectif de cette méthode pour ne plus parler à son ex est donc de prendre du temps pour vous reconstruire et de bien préparer votre reprise de contact. Attendre sans rien faire que votre ex ait une illumination et qu’il/elle se dise que vous êtes la personne idéale revient en réalité à ne rien tenter, et je suis au regret de vous dire qu’en agissant ainsi vous ne serez pas dans le cadre de la reconquête amoureuse. Je prends souvent un exemple lors de mes consultations téléphoniques et je tiens à vous l’écrire afin d’illustrer mes propos. Vos amis, votre famille ou bien même vous-même pensez probablement ainsi si mon ex m’aime il reviendra » mais en réalité, si votre ex vous aime encore, il ne prend pas la décision de partir du jour au lendemain. Par expérience, je peux vous garantir que pour reprendre contact avec son ex, l’envoi d’une lettre manuscrite son ancien compagnon ou ancienne compagne après un silence radio de 3 semaines à un mois est une action ultra puissante ! Vous n’imaginez pas à quel point tout peut changer. Vous aurez la possibilité de reprendre le contrôle de la situation et ne plus être en attente vis-à-vis de votre ex. Vous pouvez même parvenir à créer une forme de dépendance inversée. Vous vous imaginez ? Ce sera votre ex qui vous demandera que vous le/la repreniez. Non je n’exagère pas, vous pouvez lire les commentaires pour vous rendre compte que cela fonctionne. Bien sur ce n’est pas ainsi à chaque fois, il s’agit même de la minorité des cas, mais la dépendance inversée est la situation que vivent près de deux personnes sur dix, ce qui est tout de même énorme après une rupture ! Le silence et la lettre sont tout simplement les deux meilleures actions à étudier selon votre situation et elles méritent une attention toute particulière. La prise de distance n’éloigne pas son ex… Si elle est bien réalisée ! Il existe certaines situations dans lesquelles le Silence Radio ne doit jamais durer trop longtemps, c’est ce que j’appelle la prise de distance ». La question que je reçois le plus fréquemment est la suivante Vladimir, es-tu sûr que si je prends de la distance cela ne va pas faire fuir mon ex ? » et il faut aussi savoir que dans certains cas la situation est plus grave Même si mon ex a déjà retrouvé une autre personne ? ». Il n’y a pas vraiment de différence car dans les deux cas, vous ne devez pas prendre l’initiative de contacter votre ex partenaire pendant plusieurs jours. Si votre ex est déjà en couple, alors il est nécessaire de s’en tenir à la durée un peu plus haut avant de revenir avec un plan de changement stable et réel. Dans tous les cas, je peux vous garantir que si vous contactez votre ex tous les jours, cela ne veut pas dire qu’il/elle ne prendra pas de distance ou ne fera pas d’autres rencontres amoureuses. Ce que je veux vous faire comprendre c’est que cette décision appartient à votre ex indépendamment de votre attitude. Le silence radio ne pousse jamais une personne dans les bras d’une autre, c’est le passé négatif qui s’en charge. Donc si vous pensez que le SR est néfaste à votre reconquête, je vous dirai simplement une chose Si vous ne changez pas votre comportement vous ne pourrez pas récupérer votre ex ! » Regardez simplement votre ou vous en êtes actuellement et repensez au passé. Vous n’avez toujours pas récupéré votre ex ? Alors c’est que quelque chose ne correspond pas à ses attentes. Prenez l’engagement de fuir pendant 10, 15 ou 25 jours afin de vous recentrer sur vous. Remettez-vous en question et déterminez votre future attitude en même temps que les actions adéquates. Vous verrez que votre ex sera bien plus réceptif ou réceptive et que vous parviendrez à retisser les liens ! N’oubliez pas de partager cet article car tout le monde peut avoir besoin d’un coup de pouce pour récupérer un ex et donc souhaiter connaitre les techniques pour raviver les sentiments. Le silence radio n’est pas la seule action pour reconquérir son ex et il faut également être en mesure d’enchainer grâce à l’envoi de la lettre à son ex. En réalité c’est une combinaison de plusieurs qui va vous permettre de réveiller les sentiments avec son ancienne partenaire. Il ne faut négliger aucune étape alors suivez à la lettre les conseils que je prodigue sur ce site, il en va de votre reconquête. Bon Silence Radio à tous ! Amitiés Vladimir, Coach pour récupérer son ex Saviez-vous que l’imagerie médicale n’est pas un acte anodin et qu’il convient d’en user avec justesse ? En effet, lorsque l’on fait une radiologie ou un scanner, on est exposé à des rayons X, et leur accumulation, si on est amené à en faire régulièrement, peut engendrer à terme un risque de cancer. Il n’en est pas de même pour l’échographie ou l’IRM qui utilisent des techniques tout à fait différentes. Pour mieux comprendre la dose de rayons X que l’on reçoit en fonction de l’examen passé, l’IRSN Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire et l’AVIAM association d’Aide aux victimes d’accidents médicaux ont été à l’origine de l’édition d’une brochure à destination du grand public et distribuée gratuitement dans les services de radiologie. Le but n’est évidemment pas de diaboliser l’imagerie médicale mais de bien informer les patients sur le fait que les médecins et les radiologues ne proposeront pas cet examen s’il n’est pas justifié et que multiplier les contrôles sans raison valable a de grandes chances d’être contre-productif. Le cas du dépistage du cancer du sein illustre parfaitement la question qui doit prendre évidemment en compte la balance bénéfice-risque. Faisons le point sur le sujet avec le Professeur Bourguignon, conseiller auprès de la direction générale de l’IRSN. 66 Millions d’IMpatients Pourquoi avoir édité cette brochure Radiographie & scanner, posons-nous les bonnes questions » ? Professeur Bourguignon Les expositions médicales aux radiations deviennent les plus importantes de toutes les expositions et dépassent parfois celles du rayonnement d’origine naturelle. Rappelons en effet que sur Terre nous sommes naturellement et constamment exposés à de la radioactivité. Le granit par exemple contient des traces d’uranium, et dans certaines régions, les populations peuvent être particulièrement exposées au radon, un gaz radioactif. Dans la brochure, nous proposons donc un tableau qui compare le niveau de rayonnement de plusieurs types d’examens avec leur équivalent en nombre de jours de rayonnement naturel. Ainsi, on voit que la radio d’un membre correspond à 1,5 jour de rayonnement naturel alors qu’un scanner abdominopelvien est égal à 1500 jours de rayonnement naturel. Il était important que les patients puissent avoir accès à ces informations de façon précise. C’est un sujet subtil. Dans la très grande majorité des cas, il n’y a pas de débat, si vous avez besoin d’un scanner, on vous fera un scanner. Il est tout à fait évident que si vous avez fait une chute avec une perte de connaissance, on va faire des radios. Mais il y a des radios qui ne sont pas utiles. Il est important d’éduquer le public à ne pas systématiquement exiger d’examen radiologique, car certaines personnes pensent que si un médecin ne propose pas de faire une radio, c’est un mauvais médecin. Il est ici question de la relation de confiance à instaurer entre le corps médical et les patients et c’est la raison pour laquelle sont intervenus dans l’élaboration de cette brochure, des associations de patients, des associations et sociétés savantes ainsi que des professionnels de santé. Il y a l’éducation du grand public, mais il y a également eu un long travail d’évangélisation auprès des médecins, n’est-ce pas ? Oui, cela fait des années que l’on s’y attèle et désormais médecins et radiologues travaillent de façon cohérente. Il faut savoir qu’en France, le médecin n’est pas prescripteur d’un examen de radiologie. En effet, le Conseil d’Etat voulant éviter qu’il y ait deux médecins responsables a tranché et décidé que seul le médecin radiologue était responsable. Le premier médecin est donc simplement demandeur et le radiologue a la possibilité de refuser cette demande s’il la trouve injustifiée. La justification est un autre critère important. Il est d’ailleurs écrit dans le code de la santé publique que tout examen doit être justifié. Sur ce sujet de la justification des actes, il existe le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale. Chaque médecin demandeur peut ainsi voir en quelques clics, même sur son smartphone, les préconisations des professionnels de l’imagerie médicale pour tel ou tel cas. Les médecins peuvent le consulter de la même façon qu’ils peuvent être amenés à vérifier sur internet une éventuelle interaction médicamenteuse au moment de prescrire un médicament. Dans ce contexte, le médecin demandeur doit écrire dans sa demande d’examen à la recherche de … » par exemple tuberculose, problème cardiaque ou fracture costale plutôt que d’indiquer radiologie pulmonaire ». Ainsi c’est le radiologue qui adaptera l’examen et les doses de rayons X le cas échéant, en fonction de la recherche à effectuer et également bien sûr de la corpulence du patient. En effet, il faudra plus de rayonnement pour traverser par exemple le thorax d’une personne corpulente. Le radiologue saura préciser les meilleures paramètres techniques nécessaires à l’examen, pour avoir la meilleure image possible en exposant le patient à la dose minimale de rayons X. Pour l’y aider, il existe, en parallèle du Guide du bon usage, un Guide des procédures qui indique pour chaque type de recherche, les meilleurs paramètres techniques à utiliser. Sur son compte-rendu, le radiologue doit faire figurer les paramètres techniques de l’examen pratiqué qui permettent de remonter à la dose utilisée. Normalement c’est automatique puisque l’imagerie médicale est désormais entièrement numérique. En outre, pour permettre de toujours optimiser les doses selon le type d’examen, il existe un processus dynamique de collecte au niveau national, géré par l’IRSN, des paramètres de tous les services de radiologie. Chacun envoie une fois par an, pour un type d’examen, les paramètres utilisés pour un cas standard soit une personne de 70kg, soit un mannequin en plexiglas qui reproduit la densité du corps humain. C’est ce que l’on appelle les niveaux de référence diagnostiques. On a fait des progrès sur les doses grâce à ce travail mais il y a évidemment des doses en dessous desquelles on ne pourra pas descendre, car il faut absolument que les images obtenues soient de bonne qualité pour ne pas risquer d’erreurs de diagnostics. Enfin, bien évidemment, on tente également de perfectionner les machines pour qu’elles utilisent le moins de rayons X possible mais cela prend beaucoup de temps et, dans la mesure où les machines sont très coûteuses, les services de radiologie ne peuvent pas se permettre d’en changer si souvent. Est-ce toujours évident de savoir si une radio ou un scanner sont justifiés ? Il y a une notion, reprise dans le Guide du bon usage, qui précise qu’un examen est utile s’il change la prise en charge du patient, que le résultat soit positif ou négatif. Voici un exemple tout simple imaginons qu’un enfant se casse le bras. On lui fait une radio, on réduit la fracture et on met un plâtre. Combien de radio sont utiles avant le retrait du plâtre ? Aucune ! On sait qu’il faut 6 semaines pour que l’os consolide, et il est inutile de documenter par des radios la consolidation progressive de la fracture. Si lorsque l’on retire le plâtre, l’enfant n’a pas mal, on ne fait pas de radio non plus. En revanche, si un élément de justification intervient en cours de guérison, comme par exemple une autre chute et que l’enfant se fait mal à nouveau, alors on peut décider de refaire une radio. Suivre l’évolution d’une consolidation osseuse n’est pas utile normalement. En revanche, il y a des pathologies pour lesquelles on a besoin de suivi, comme par exemple une scoliose chez un enfant. On doit envisager, au fur et à mesure de sa croissance, de voir comment la colonne vertébrale évolue. Mais encore faudra-t-il justifier de l’intérêt de pratiquer un examen tous les 6 mois ou seulement tous les ans ? C’est une question délicate. Pour réduire les doses, notamment pour le type d’examen qui concerne la scoliose, il faut savoir qu’il existe des machines qui utilisent moins de rayonnement mais elles ne sont pas utilisables pour la radiologie en général. Faut-il être plus vigilants pour les femmes enceintes ? Là encore, le rapport entre le bénéfice pour le patient et le risque éventuel d’effets secondaires doit toujours être pris en compte. C’est une question délicate. Il peut arriver dans le cas d’un traumatisme grave, où une femme enceinte a subi de multiples scanners, qu’il faille parfois prendre des décisions difficiles par rapport aux conséquences sur le fœtus. Les radiologues sont formés à cela. Ce qui est certain, c’est qu’en cas de doute et si on peut l’anticiper, il vaut mieux faire un test de grossesse avant d’envisager de faire une radio ou un scanner. Connaît-on les risques précis des expositions aux rayonnements en imagerie médicale ? On ne sait pas déterminer le risque exact pour un examen donné. Le risque vient davantage de la répétition des expositions. Ce dont nous sommes sûrs, c’est que le risque n’est pas exclu puisque les rayonnements sont capables de léser l’ADN et peuvent en conséquence potentiellement contribuer au développement d’une pathologie comme un cancer. Le lien de cause à effet entre un type d’examen précis et le risque de développer un cancer est d’autant plus compliqué à déterminer qu’il y a tellement d’autres facteurs qui peuvent entrer en jeu dans le développement d’un cancer, comme la pollution, la cigarette, l’hérédité, etc…. En tout cas, on ne peut pas accuser telle ou telle radio précisément. En outre, il y a autre chose qu’on ne parvient pas encore à mesurer, c’est s’il est plus dangereux d’être exposé à une dose aigue ou à plusieurs doses faibles. Les enfants et les fœtus sont-ils plus sensibles aux rayonnements que les adultes ? Il y a beaucoup de débats concernant la sensibilité des enfants. Des études avancent que les cellules jeunes sont plus sensibles que les cellules adultes. C’est difficile à confirmer. Et si une cellule d’enfant est plus radio-sensible qu’une cellule d’adulte, à quel moment change-t-elle de statut ? Personne n’est vraiment capable de répondre. Il y a un autre argument, qui est de dire que plus on irradie un enfant tôt et plus il sera exposé aux radiations tout au long de sa vie. Il accumulera potentiellement davantage d’expositions ; or c’est la répétition des expositions qui semble le plus dangereux face au risque de cancer. Un autre facteur intéressant sur lequel je travaille actuellement, c’est que nous ne sommes pas égaux face aux rayons et ce serait lié au fait que nous ne sommes pas égaux devant la mécanique de l’ADN, c’est-à-dire devant la signalisation et la réparation des lésions de l’ADN. Nous en sommes au stade de la recherche sur ce sujet mais cela concernerait environ 20% de la population. N’est-ce pas contradictoire de faire des dépistages du cancer du sein par le biais de mammographies trop régulières ? Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme doucement mais sûrement rattrapé par le cancer du poumon à cause de la cigarette. C’est un cancer sérieux et important. La majorité des cas apparaît après 50 ans et la recommandation pour le dépistage est un cliché mammographique tous les deux ans. Ce protocole paraît raisonnable et efficace, d’autant plus qu’en général, plus un cancer est dépisté tôt, plus il est facile à soigner. Tant que ce protocole est mis en place à partir de 50 ans, je pense que c’est justifié. Mais se pose le problème du dépistage avant 50 ans. Certaines femmes ont peur, et certains médecins et gynécologues proposent de faire des mammographies dès l’âge de 30 ans. Le problème de faire annuellement une mammographie à partir de 30 ans, c’est que l’exposition aux rayonnement est alors nettement augmentée. Les doses cumulées durant toutes ces années sur le sein ne sont alors pas négligeables. Et l’argument du risque génétique de cancer du sein pose un dilemme. En effet, est-ce pertinent d’exposer précocement et de façon répétée des femmes qui ont a priori une fragilité au niveau de la réparation de l’ADN ? Ne vaut-il pas mieux plutôt faire des examens cliniques annuels, apprendre à faire l’autopalpation, envisager l’échographie ou l’IRM plutôt que la mammographie ? L’IRM et l’échographie, qui n’utilisent pas de rayons X, peuvent-ils être envisagés pour le dépistage du cancer du sein ? Sur le cancer du sein, il y a un signe très fort, qu’on ne voit qu’en radiologie, qui sont des micro-calcifications, c’est-à-dire des petits dépôts de calcium. Quand on repère un nodule contenant des micro-calcifications, cela fait suspecter un cancer. C’est tellement petit que l’on ne peut le voir que grâce à la mammographie. Beaucoup de gens travaillent pourtant sur l’échographie et l’IRM pour remplacer la mammographie et cela commence à être appliqué. On peut imaginer à terme le développement de petits IRM qui seraient spécifiquement dédiés au sein. Cela changerait beaucoup de choses. Pour les plus curieux, peut-on rappeler comment fonctionnent les différentes méthodes d’imagerie médicale ? Chaque méthode est basée sur un principe physique différent et apporte une information différente. Le choix d’une méthode d’imagerie dépend donc de ce que l’on recherche Pour l’échographie, il n’y a pas de risques liés aux rayonnements puisqu’on utilise les ultra-sons. Ce sont des sons de fréquence plus aigüe que ce que l’oreille humaine peut entendre. Le signal récupéré en écho » d’où le nom échographie » grâce aux ultra-sons va indiquer à quelle profondeur s’est produite la réflexion. La machine va construire ligne par ligne, en 2 ou 3 dimensions, l’ensemble des signaux qui reviennent. L’information récupérée est une interface acoustique. Cela ne permet pas de caractériser le tissu et de connaître sa densité même si certains chercheurs travaillent dessus, or en général un tissu cancéreux est plus dense. En outre, on ne peut pas faire d’échographie du cerveau chez l’adulte car la boîte crânienne empêche les ultra-sons de passer. Dans le cas de l’IRM imagerie par résonnance magnétique, il n’y a pas de radioactivité non plus puisqu’on va jouer sur le magnétisme intrinsèque des molécules. Nous avons beaucoup d’eau dans le corps qui contient elle-même beaucoup d’hydrogène. Or le noyau d’hydrogène contient un proton qui agit comme un petit aimant. L’appareil d’IRM est un aimant énorme dans lequel est placé le patient qui va permettre de jouer avec les petits aimants de l’hydrogène pour faire ressortir une image. Pour résumer, l’IRM va donc permettre de rendre compte de la densité d’hydrogène dans le corps humain. Pour l’illustrer avec un exemple précis, dans le cerveau il y a la substance grise qui contient plus d’eau, et la substance blanche qui contient plus de graisse. C’est un résultat que l’on voit très bien à l’IRM mais pas au scanner. L’IRM est beaucoup plus subtile et grâce à elle on va pouvoir interpréter des différences de composition chimique et pas seulement de densité. En radiologie, on fait donc appel aux rayons X qui vont traverser le corps. On récolte alors une image en négatif de ce qui a été traversé. Si l’on prend l’exemple d’une radiographie des poumons, le rayonnement va traverser sans problème le poumon car c’est surtout de l’air et l’image qui va en découler est donc noire alors que les côtes, qui auront absorbé le rayonnement, vont apparaître en blanc. La radiologie va alors donner une image des différences de densité des tissus. Le scanner est une variante de la radiologie. La machine va tourner tout autour du corps et va reconstituer une coupe transverse. Dans la médecine nucléaire, on injecte au patient une molécule radioactive qui va cheminer dans le corps et va aller dans un endroit très précis en fonction de la qualité du médicament injecté, pour envoyer son signal. On n’aura donc pas une belle image anatomique mais on va avoir des images fonctionnelles des organes. On peut faire une cartographie du glucose par exemple, ou de la dopamine dans le cerveau. En revanche pour déterminer avec précision l’endroit où se trouve l’information récoltée, il faudra superposer ce résultat avec l’image d’un scanner.

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